Dincolo de o privire superficială, ce asociază obezitatea presiunii incompatibilității cu anumite standarde estetice, regăsim drama unei sănătăți deosebit de vulnerabile, a limitării activităților prin efort și excluziune socială și chiar a imposibilității împlinirii unor idealuri ce însuflețesc orice persoană, precum binecuvântarea procreării. O simplă discuție cu doctorul Rubin Munteanu, unul dintre cei mai reputați specialiști ai chirurgiei bariatrice, ne-a oferit, inspirând empatie, o incursiune în implicațiile reale ale obezității, dar și bucuria speranței unei soluții pentru acest fenomen alarmant în epoca noastră.
– Domnule doctor Munteanu, este obezitatea o boală? Care sunt motivele pentru care obezitatea a ajuns să ia o asemenea amploare în România, dar și pe plan mondial, astfel încât să ajungă să fie considerată o problemă de sănătate prioritară?
Da, categoric obezitatea este o boală. Argumentele țin de faptul că, în primul rând, o persoană afectată de obezitate are o speranță de viață mai mică și o calitate a vieții mai scăzută. Și asta din cauză că, odată cu obezitatea, apar și alte boli, cele mai redutabile fiind diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, apneea în somn sau insuficiența venoasă cronică. Este complet greșită mentalitatea conform căreia ești singurul responsabil pentru că ai o greutate excesivă și de cele mai multe ori nu este o problemă de lipsă de voință. Există factori genetici sau obiceiuri alimentare deprinse într-o copilărie îndepărtată care predispun la apariția unui exces ponderal.
De câte ori n-ați întâlnit oameni care caută cu disperare o soluție, țin cure de slăbire care-i fac să piardă câteva kilograme, dar cu ce preț? Terorizați de calculul caloriilor și cu atenția concentrată să evite alimentele „interzise” sau care nu pot fi asociate, ajung să mănânce mai nimic, își transformă bucuria de a se hrăni într-un act de penitență și, în loc să devină mai fericiți, devin, dimpotrivă, triști și depresivi, oameni care pur și simplu s-au săturat de curele de slăbire.
În altă ordine de idei, ritmurile lumii moderne au tendința să elimine timpii intermediari ai existenței noastre cotidiene. Suntem nevoiți să realizăm totul cu ochii la ceas, constrânși de termene-limită, încadrați în orare strânse. Tehnologia digitală ne ține în permanență conectați unii cu alții, dar ne-a răpit tihna, răgazul contemplării și meditației, momentele regăsirii eului bulversat de amalgamul social. Trăim pe fugă și mâncăm în ritmul în care alegem să trăim. Mâncăm în picioare, uneori chiar din mers, mâncăm privind la calculator sau la televizor, mâncăm în pat sau la volan – în fine, facem lucrurile exact pe dos decât se întâmpla acum niște zeci de ani.
Și consecințele negative nu au întârziat să apară, obezitatea, diabetul, boala de reflux gastro-esofagian fiind doar câteva dintre acestea. Cred că omul ar trebui să mănânce stând jos, spălat pe mâini, pe fața de masă și cu tacâmuri și nu încetez să repet acest lucru tuturor pacienților mei. Doar așa vom înceta să mai consumăm semințe de floarea-soarelui, pufuleți sau alte asemenea exemple de non-alimente. Mă tot întreb dacă vom reuși să ne întoarcem la servirea mesei, a fiecărei mese, cu stil, cu eleganță. Dacă vom avea înțelepciunea să ne trăim viața acordând timp și atenție unui lucru atât de fundamental cum este hrănirea noastră. Pentru că de aici pleacă, de fapt, totul. Ne îngrășăm pentru că mâncăm orice, oricând, oriunde și oricum și, astfel, creierul nostru caută permanent o satisfacție pe care nu o poate obține în felul acesta.
– Tot mai mulți oameni apelează în ultima vreme la operația de micșorare a stomacului. Care sunt avantajele ei în raport cu alte metode?
Deși extrem de populare, o bună parte dintre metodele nechirurgicale de slăbit, cum ar fi dietele drastice, care asociază sau nu medicamente și care de multe ori pot fi periculoase pentru sănătate, dau rezultate numai pe termen scurt. Experiența a demonstrat că aceste scăderi în greutate nu pot fi menținute pe termen lung. În aceste situații, chirurgia bariatrică reprezintă soluția potrivită.
Americanii au o sintagmă care definește foarte bine chirurgia bariatrică – ei spun că e o chirurgie care schimbă viața. Sunt în continuare uimit de transformările interioare pe care le trăiește un om care a suferit ani de zile de o obezitate severă și care scapă relativ repede de ea.
Operația de micșorare a stomacului este o procedură bariatrică. Eu practic chirurgia obezității de peste 12 ani și în 2006 am efectuat primele intervenții de gastric sleeve (micșorare de stomac). Au fost o adevărată surpriză pentru mine rezultatele obținute de pacienții mei cu această metodă, comparativ chiar și cu alte metode chirurgicale, inelul gastric de exemplu, procedura utilizată cel mai frecvent la acea dată. Dar m-a convins și prin faptul că era în perfect acord atât cu filozofia mea chirurgicală, cât și cu propriile concepții despre obezitate. Eu consider că o procedură operatorie trebuie să aducă maxime rezultate cu minime schimbări anatomice, pentru ca efectele secundare pe termen mediu și lung să fie cât mai mici cu putință. Este motivul pentru care consider că procedurile de tip gastric bypass și diversie biliopancreatică (operații care modifică semnificativ anatomia și fiziologia tubului digestiv) trebuie rezervate unor cazuri particulare.
Mecanismul de acțiune al operației de gastric sleeve este dublu: pe de o parte, se reduce semnificativ senzația de foame prin scăderea producției de grelină (un hormon implicat în senzațiile de foame-sațietate) și, pe de altă parte, cantitatea de hrană solidă consumată la o masă scade semnificativ. Cu alte cuvinte, deși pacientul mănâncă foarte puțin datorită micșorării stomacului prin metoda chirurgicală, totuși nu-i mai este foame. Evident, asta este condiția ideală pentru a slăbi.
– Sunteți unul dintre experții chirurgiei bariatrice. Experiența dumneavoastră ca și chirurg este extrem de vastă – peste 4.000 de pacienți operați. Cum a evoluat în timp chirurgia bariatrică și ce oferă în plus, astăzi, celor care apelează la ea?
Chirurgia bariatrică este fascinantă prin multe aspecte, dinamismul ei extraordinar fiind unul dintre acestea. Progresele au vizat trei mari domenii: primul și cel mai important a fost constituirea unor echipe multidisciplinare care să participe la evaluarea, pregătirea și îngrijirea acestor pacienți. Ele reunesc doctori de multe specialități, pneumologi cu specializare în somnologie, cardiologi, gastroenterologi, diabetologi, nutriționiști, psihoterapeuți și, foarte important, anesteziști dedicați acestui domeniu. Chirurgii sunt doar o parte a acestei echipe și evidenta lor vizibilitate este datorată în foarte mare măsură subtilității contribuției științifice aduse de ceilalți.
Al doilea domeniu a fost cel tehnologic, atât actul operator, dar și cel anestezic beneficiind major de progresele tehnicii. Echipamente moderne de electrochirurgie, aparate de sutură mecanică performante, instrumente speciale pentru chirurgia bariatrică, dar și fibroscoape flexibile pentru intubație sau dispozitive speciale de monitorizare a profunzimii anesteziei au făcut mult mai sigură această ramură chirurgicală decât era în urmă cu zece ani și au permis abordarea unor cazuri de mare complexitate.
În fine, al treilea domeniu a vizat înțelegerea mai bună a pacienților și a cauzelor obezității. Cred astăzi că în orice domeniu chirurgical, dar în mod particular în chirurgia bariatrică, succesul unei operații depinde atât de cunoașterea anatomiei pacientului, dar și de cea a psihologiei sale. Să-ți cunoști foarte bine pacienții este o obligație profesională, dar este și o răsplată personală.
– Povestiți-ne câte ceva despre cazurile mai dificile pe care le-ați întâlnit în cariera dumneavoastră sau despre cele care v-au adus cea mai mare satisfacție.
Chirurgia este o activitate prin excelență hand-made, dar provocările cele mai mari sunt totuși cele mentale și nu neapărat cele manuale. A fost interesant și extrem de dificil să operez un pacient care la prima consultație am estimat că avea cam 302 kilograme deoarece ecranul cântarului meu de maximum 300 kilograme a afișat un stupefiant „error”.
Și situația pacienților cu afecțiuni asociate foarte grave (diabet zaharat dezechilibrat, sindroame severe de apnee în somn, insuficiență renală cronică) sau a celor trecuți de 70 de ani reprezintă condiții delicate care trebuie atent judecate. Aici intervine o dată în plus suportul esențial al echipei medicale.
Cred că decizia este mai importantă decât incizia și în chirurgia bariatrică judecata medicală este departe de a fi exclusiv chirurgicală. Au fost numeroase cazuri în care determinarea pacienților noștri a influențat decisiv decizia echipei medicale. Deși perfect conștienți de dificultățile operației, dorința lor de a trăi mai mult și mai bine a fost mai puternică decât stereotipia ghidurilor medicale care îi excludeau formal de la indicația chirurgicală. Desigur că este de datoria noastră să ne ajutăm pacienții, dar suntem recunoscători celor care ne ajută la rândul lor. Satisfacțiile majore în chirurgia bariatrică apar atunci când poți spune că ai îndeplinit toate cele trei obiective inițiale ale fiecărui pacient: să atingă greutatea normală, să slăbească sănătos și să se mențină normoponderal.
– Care ar trebui să fie așteptările pacienților privind rezultatul operației? Ce eforturi ar trebui să facă pentru a atinge aceste rezultate?
Rezultatele operației de micșorare de stomac sunt spectaculoase în termeni de scădere în greutate în primele luni de la intervenție. Singura condiție este ca pacientul să respecte o regulă fundamentală, și anume să nu mănânce mai mult de trei mese pe zi. Chiar dacă este uimit de cât de reduse sunt cantitățile de hrană de care are nevoie, nu trebuie să considere necesar să mănânce între mese. Fructele sau sucurile de fructe constituie alimente care se mănâncă în timpul unei mese. Respectarea acestor reguli simple duce la atingerea greutății normale în decursul primului an de după operație.
Eforturile cele mai importante sunt cele mentale. Fiecare pacient trebuie să înțeleagă că operația este doar o etapă a drumului și ulterior trebuie să schimbe anumite lucruri din viața personală care l-au adus în această postură.
– Legătura strânsă pe care o păstrați cu pacienții dumneavoastră este bine cunoscută. Se referă numai la urmărirea medicală a scăderii ponderale sau le oferiți și suportul psihologic care să-i ajute să-și modifice comportamentul alimentar pe termen lung?
Am înțeles de mult, din momentul în care am decis să continui pe drumul chirurgiei bariatrice, că, spre deosebire de celelalte ramuri ale chirurgiei digestive, aici, relația chirurg-pacient nu se termină odată cu actul chirurgical și că ea trebuie să continue pe parcursul unor ani de zile. Cred că rezultatele sunt influențate major de implicarea chirurgului în realizarea schimbărilor comportamentale ale pacienților. Recunosc că nu este neapărat ușor să-i determini pe oameni să-și schimbe stilul de viață (adică să trăiască cumva altfel decât obișnuiau până atunci).
Experiența mi-a demonstrat că oamenii mănâncă chiar și atunci când nu le este foame ori ca să-și scadă senzația de disconfort în situații stresante sau frustrante, ori ca să-și ofere un supliment de plăcere. Nu e ușor de renunțat la asta, iar schimbarea modului în care ne alimentăm este un proces care pretinde timp și efort. Dar merită.
Pentru a-i susține cât mai eficient pe pacienții noștri, colaborăm postoperator cu profesioniști specializați în tehnici psihoterapeutice de rezolvare a tulburărilor comportamentului alimentar. Aceștia îi ajută pe pacienții noștri să-și identifice și să-și folosească resursele proprii, în vederea echilibrării emoționale și a formării unei strategii de a face față momentelor în care apare tentația mâncatului emoțional sau a celui compulsiv.
Adevărul este că întotdeauna am simțit nevoia să-i determin pe pacienții mei să facă mai multe schimbări în bine simultan cu operația, bunăoară să se lase de fumat sau să-și aleagă mult mai atent hrana zilnică. Poate că aceste lucruri nu fac parte din atribuțiile unui chirurg, dar cu siguranță aparțin datoriei de medic.
